Система добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование - один из новых для Российской Федерации видов страхования. Подобно обязательному медицинскому страхованию перед ним стоит социальная цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи и финансирования профилактических мероприятий. Участвуя в реализации ДМС, страховщик выступает посредником между страхователями и лечебными учреждениями. В обязанности страховой медицинской организации входит оплата и организация предоставления застрахованному гарантированной медицинской помощи. Выплата страхового возмещения производится путем оплаты счетов лечебного учреждения за оказание услуг застрахованному. При этом страховщик контролирует не только соответствие выставленных счетов предусмотренному договором перечню услуг, но и качество этих услуг, выступая в спорных ситуациях в интересах страхователя (застрахованного лица) .
Добровольное медицинское страхование (ДМС) направлено на предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи посредством страхового финансирования . ДМС - коммерческое страхование, обеспечивающее возможность получения медицинских услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный человек получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые были внесены страховые взносы.
В соответствии со ст. 4 Закона № 1499-1 медицинское страхование осуществляется путем заключения договора между субъектами медицинского страхования (гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение). Статья 15 данного Закона предусматривает право страховой медицинской организации свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам добровольного медицинского страхования и обязывает их заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по данному виду страхования с любыми медицинскими и иными учреждениями.
Концепцией развития страхования в РФ, одобренной Распоряжением Правительства РФ от 25 сентября 2002 г. № 1361-р, были выработаны меры по расширению сферы и объемов добровольного медицинского страхования и добровольного страхования от несчастных случаев. Указанные виды страхования должны стать важным элементом «социального пакета», предоставляемого работодателями своим сотрудникам. В связи с этим потребуется совершенствование законодательства, регулирующего отношения при осуществлении этих видов страхования, а также законодательства о налогах и сборах. Дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования будет требовать формирования правовых основ с учетом специфики данного вида страхования и совершенствования норм, регулирующих взаимодействие субъектов медицинского страхования, особенности налогообложения операций по медицинскому страхованию.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Программы добровольного медицинского страхования весьма разнообразны. Суть большинства из них в том, что работники фирмы получают право на медицинское обслуживание в определенных медучреждениях, с которыми сотрудничает страховая компания. В зависимости от стоимости программы различается и набор предоставляемых поликлиниками услуг. Страховка может предусматривать как просто прием у специалистов, необходимые анализы и обследования, так и стоматологические услуги, услуги скорой помощи, обслуживание на дому, услуги стационара (в случае болезни работника), проведение хирургических операций.
Основные требования к форме и условиям страхового договора определены Гражданским кодексом в ст. ст. 940 и 942. Типовая форма договора медицинского страхования граждан утверждена Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Также этим документом утверждена форма медицинского полиса добровольного страхования. Однако страховщик может самостоятельно разработать бланки договора и страхового полиса. Такое право ему дает ст. 940 Гражданского кодекса.
Документальное оформление операций, связанных с ДМС, делится на несколько этапов:
- этап, предшествующий заключению договора ДМС;
- этап заключения договора;
- этап ведения договора;
- этап завершения договора ДМС.
На этапе, предшествующем заключению договора ДМС, оформляются:
- заявление, которое составляет страхователь;
- договор-предложение, который составляет страховщик.
В подготовительном этапе участвуют специалисты отдела ДМС страховой организации. Если договор ДМС заключается при посредничестве страхового агента или страхового брокера, то последние также принимают участие в процессе подготовки договора.
Этап заключения договора ДМС включает формирование документов. На этом этапе оформляются:
- договор ДМС;
- полис ДМС;
- график платежей, то есть согласование периодичности и размеров страховых премий (взносов) по договору ДМС.
После подписания договора сторонами - участницами договора ДМС договор считается заключенным.
Специалисты страхового отдела проводят записи о заключенном договоре в журнале учета заключенных договоров страхования (сострахования) и уведомляют учетные службы о заключенном договоре ДМС.
На основании полученной информации учетные службы:
- оформляют счет на оплату страхового взноса;
- фиксируют и оформляют факт уплаты страхового взноса на основании платежных документов (платежное поручение, квитанция А-7, чек ККМ и др.).
Ведение договора ДМС может сопровождаться внесением изменений в него. Они оформляются в письменной форме в виде дополнений и изменений к условиям договора. Если достигнуто соглашение об изменении сроков действия договора, или сроков внесения страховых премий (взносов), или размеров страховых взносов (премий) или о других финансовых обязательствах страховщика перед страхователем или застрахованным лицом, то специалисты страхового отдела в обязательном порядке должны уведомить об этом в письменной форме специалистов учетных служб в сроки, определенные графиком документооборота.
Если изменения в договоре ДМС требуют внесения дополнительных записей на счета бухгалтерского учета, то специалист бухгалтерии составляет бухгалтерскую справку и проводит корреспонденциями операции, вытекающие из условий изменений, внесенных в договор ДМС.
В течение действия договора ДМС страховая организация оплачивает услуги лечебных учреждений, оказанные застрахованным лицам по программам ДМС. Размер выплат рассчитывается на основании счетов-фактур лечебных учреждений и актов о наступлении страховых случаев. Расчет осуществляется специалистами отдела страхования, экономического отдела или бухгалтерии. После утверждения суммы страховой выплаты подписывается распоряжение на выплаты. Выплата оформляется платежным документом (платежным поручением, расходным кассовым ордером и пр.). Сведения об убытках по наступившим страховым случаям отражаются в журнале учета убытков и досрочно прекращенных договоров страхования (сострахования).
Процедура заключения договора ДМС включает несколько этапов. Потенциальный страхователь знакомится с правилами ДМС и программами, которые предлагает страховщик. Если предложенные программы ДМС вызвали интерес клиента, то он представляет заявление на страхование.
Форма заявления обычно приводится в Правилах ДМС. Заявление может быть составлено на самого заявителя, на членов его семьи, а также (при коллективном страховании) на коллектив наемных сотрудников или работников.
В заявлении страхователь обычно указывает следующую информацию:
- Ф.И.О.;
- дату рождения;
- пол;
- семейное положение;
- профессию;
- место жительства;
- состояние здоровья на момент составления заявления;
- наличие хронических заболеваний;
- сведения о полученных травмах;
- физические показатели;
- перечень перенесенных заболеваний;
- наличие наследственных болезней.
Получив заявление, страховщик принимает одно из решений:
- о заключении договора страхования с применением обычных тарифов, соответствующих возрасту и полу клиента;
- о заключении договора страхования с применением повышенных тарифов или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;
- об отказе в страховании.
Решение об отказе может быть принято при обстоятельствах, когда клиент обращается за договором страхования будучи больным. На этапе подготовки договора медицинского страхования страховщик может провести медицинское обследование клиента с целью оценки состояния его здоровья на момент начала срока действия договора. На основании Правил страхования ДМС страховщик предлагает страхователю определенные программы ДМС. Страхователь знакомится с программами ДМС, тарифами и в свою очередь принимает решение о заключении договора. Решение о заключении договора подтверждается письменной формой:
- текстом договора и выписанным полисом;
- выписанным полисом и приложенными правилами страхования.
Особенности процедуры заключения договора ДМС обусловлены тем, что договор носит публичный характер.
Процесс заключения договора складывается из последовательных операций, включающих в себя:
- подачу заявления клиентом;
- подготовку договора страховщиком;
- акцепт (принятие) договора страховщиком и страхователем;
- заключение договора и (или) выдачу страхового полиса.
Договор страхования может иметь произвольную форму. Необходимо, чтобы стороны договора страхования согласовали существенные условия договора. Обычно договор содержит следующие составные части:
- номер договора;
- заглавную часть;
- вводную часть;
- общие условия;
- индивидуальные условия;
- особые условия;
- условия выплаты страховой суммы;
- условия досрочного расторжения;
- указание юрисдикции договора;
- подписи сторон.
Договор страхования ДМС составляет исполнительный орган страховщика. Договор должен содержать четкие и понятные формулировки. При обнаружении неясностей двусмысленность трактуется в пользу страхователя. Номер страховому договору присваивает страховщик. Нумерация договора может содержать:
- буквы, кодирующие серии договоров, соответствующих группе однотипных договоров;
- цифры, определяющие порядковый номер договора в году и год заключения договора.
В заглавной части договора приводится название страховой организации, адрес головного офиса страховой организации, телефоны и другая необходимая информация.
Вводная часть, или преамбула, содержит информацию о том, что стороны заключили страховой договор ДМС, основываясь на заявлении и декларации клиента.
Общие условия договора определяют перечень страхуемых рисков, тип предоставления гарантий, взаимные обязательства сторон. Общие условия определяются исходя из правил страхования, программ ДМС и заявления страхователя.
Страховое покрытие в зависимости от типа предоставленных гарантий по договору может быть:
- твердо ограничено установленной страховой суммой, в пределах которой страховая организация оплачивает годовой объем медицинских расходов застрахованного лица;
- ограничено перечнем страховых случаев, при которых гарантирована полная оплата лечения;
- ограничено перечнем медицинских расходов с определением максимально возможной суммы ответственности страховой организации по каждому виду.
В индивидуальных условиях договора содержатся:
- информация о клиенте - физическом лице (страхователь) или застрахованных лицах, если заключается коллективный договор. В частности, указываются дата поступления заявления, Ф.И.О. застрахованных лиц, дата рождения, адрес проживания, профессия, место работы и другая необходимая информация. Информация о застрахованных лицах может быть представлена в виде приложения к договору, которое является его неотъемлемой частью;
- страховая сумма (размер страховой суммы при наступлении страхового случая). Страховая сумма дифференцируется в зависимости от возраста, пола, профессии и выбранной медицинской программы;
- определение и перечисление страховых событий, при которых будет выплачиваться страховая сумма;
- страховая премия: размер, форма уплаты, порядок уплаты;
- срок действия договора: дата начала и окончания договора ДМС;
- специальные дополнения (каждая страховая организация может использовать различные комбинации стандартных покрытий или исключать некоторые из них из условий частного договора медицинского страхования).
Особые условия договора страхования ДМС определяют:
- исключения из страховых гарантий (в перечень исключений вносят заболевания, случившиеся вследствие покушения на самоубийство, умышленного причинения телесных повреждений застрахованным лицом самому себе, несчастного случая, произошедшего из-за потребления застрахованным наркотиков и (или) алкогольных напитков, природных катастроф, военных действий и др.);
- условия изменения договора, принимающиеся по обоюдному согласию страхователя и страховщика;
- предоставление отсрочки в уплате очередной страховой премии. В договоре прописываются условия и порядок оформления предоставления отсрочек.
Возмещение расходов на лечение осуществляется перечислением финансовых средств медицинским учреждениям согласно выставленным счетам (счетам-фактурам).
Условия досрочного расторжения договора страхования ДМС обычно адекватны тем, что прописаны в правилах по виду страхования.
В разделе "Юрисдикция" определяется порядок разрешения споров, которые могут возникнуть между участниками договора страхования.
Договор страхования подписывается со стороны страховщика руководителем страховой организации или лицом, уполномоченным им. Со стороны страхователя ставится подпись страхователя. По правилам документального оформления подписи должны быть расшифрованы. Согласованный текст договора страхования подписывается уполномоченными представителями сторон.
Договор, подписанный участниками договора - страхователем и страховщиком, считается заключенным. При этом различают несколько этапов, связанных с началом действия договора медицинского страхования. Подписание договора сторонами-участниками является первым этапом. На следующем этапе страховая организация выдает полис ДМС страхователю или застрахованному лицу после уплаты страховой премии (взноса) или одновременно с ней. С полисом ДМС застрахованное лицо имеет право обращаться в лечебное учреждение за медицинской помощью в объемах, оговоренных в медицинских программах, включенных в договор страхования. Договор ДМС (если иное не предусмотрено условиями договора) начинает свое действие с даты уплаты страховой премии или с 00 часов дня, следующего за днем уплаты.
Все страховщики предлагают принципиально одинаковую схему медицинского страхования - гарантированное обслуживание в тех или иных лечебных учреждениях в течение действия страхового полиса. Различия касаются в основном :
- стоимости страховки,
- перечня лечебных учреждений, осуществляющих лечение клиента,
- набора оказываемых услуг, а также
- качества их оказания.
Стоимость медицинской страховки колеблется в пределах от 100 долл. до 3000 долл. в год и выше, что позволяет удовлетворить интересы самого широкого круга потенциальных клиентов. В каждом конкретном случае цена зависит от условий страхования.
Например, для корпоративных клиентов расценки ниже, чем для индивидуальных, примерно на 20 - 30%. Связано это с тем, что медицинские учреждения обслуживают фирмы по оптовым расценкам да и издержки страховщиков при корпоративном страховании тоже ниже.
Существенное влияние на цену имеет набор услуг, который выбирают клиенты (таблица 1.1).
Таблица 1.1. Самые распространенные программы ДМС

Название   
программы        Содержание программы          Стоимость
полиса в 
долл. США
в год  
Амбулаторно-    
поликлиническая 
помощь               Предусматривает прием врачами-  
терапевтами на базе медицинских 
учреждений, проведение          
диагностических исследований,   
восстановительного лечения,     
оказание медицинской помощи на  
дому                                 300 - 700
Стационарная    
помощь               Включает экстренную и плановую  
госпитализацию с целью          
хирургического, терапевтического
или любого другого вида лечения,
в том числе уникальные          
эндоскопические операции. При   
стационарном обслуживании       
медикаментозное обеспечение     
предоставляется в полном объеме 
за счет страховой компании           350 - 1200
Скорая помощь        Предусматривает оказание услуг  
скорой медицинской помощи по    
экстренным показаниям, требующим
неотложного медицинского        
вмешательства, а также экстренную
транспортировку застрахованного в
специализированные медицинские  
учреждения                           50 - 120 
Стоматологическая
помощь               Предполагает терапевтическую и  
хирургическую стоматологическую 
помощь, включающую консультации 
врачей, пломбирование зубов,    
снятие зубного камня,           
восстановление коронки зуба,    
удаление зубов с использованием 
самых эффективных средств       
обезболивания                        350 - 800
Семейный/личный 
врач                 Предполагает персональное ведение
пациентов личным врачом. Включает
проведение диспансерного осмотра
с целью раннего выявления       
заболеваний и факторов риска, с 
последующим составлением паспорта
здоровья и персонального плана  
ведения, а также активное       
наблюдение на дому, в том числе 
организацию стационара на дому  
при возникновении острых и      
обострении хронических          
заболеваний                          100 - 250
Восстановительно-
реабилитационное
(санаторно-     
курортное)      
лечение              Предусматривает комплекс        
восстановительно-реабилитационных
мероприятий, который полагается 
при всех видах заболеваний, а   
также курс профилактики болезней     200 - 350
Лечение тяжелых 
болезней             Предусматривает медицинское     
обслуживание при онкологических 
заболеваниях, сахарном диабете, 
инфаркте миокарда, инсульте,    
почечной недостаточности и т.д.      от 300  
(стоимость
зависит от
набора  
страховых 
заболеваний,
пола и  
возраста)
Медикаментозное 
обслуживание         Предполагает доставку           
медикаментов застрахованным на  
дом или в офис                       70 - 90 

Кроме того, в рамках стандартных страховых программ ДМС каждая компания оплачивает разный объем медицинских услуг. Поэтому важно очень внимательно изучить их перечень при покупке страховки.
Кроме того, при покупке страховки следует очень подробно изучить перечень исключений из страхового покрытия (то есть список заболеваний, при наступлении которых страховщик откажет в выплате на вполне законных основаниях). Из них стандартными являются:
- онкологические заболевания;
- туберкулез;
- тяжелые психические расстройства;
- диабет;
- лучевая болезнь;
- СПИД;
- врожденные аномалии органов.
Однако за последний год несколько крупных страховых компаний ("ВСК", "РОСНО", "Ренессанс-Страхование", "РУКСО", "Согласие-Вита") получили лицензии на страхование от тяжелых болезней. Стоит страховка по такой программе очень дорого.
Стоимость полиса зависит также от расценок лечебного учреждения, с которым у страховой компании заключен договор на обслуживание. Существуют дорогие клиники с самым современным оборудованием, высококлассными специалистами, а есть и более доступные медицинские центры. Важные факторы, влияющие на цену, - возраст и состояние здоровья покупателя полиса. Так, ДМС пожилых людей (старше 60 лет) и детей до 3 лет стоит в 1,5 - 2 раза дороже, чем страхование всех остальных клиентов. В 2 - 3 раза дороже может стоить страховка и в том случае, если человек перенес: - инсульт, - инфаркт, имеет различные хронические заболевания.
По результатам первой главы получены следующие результаты:
Особенностью социального страхования работников в целом и их обязательного медицинского страхования в частности является тот факт, что оно осуществляется работодателем. В соответствии со ст. 2 Закона страхователями по ОМС для работающего населения выступают организации; физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей; частные нотариусы; адвокаты; физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. Таким образом, основная обязанность работодателя по осуществлению ОМС заключается в уплате страховых взносов в установленном законодательством порядке, то есть в соответствии с НК РФ.

Похожие рефераты:

• Система добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование - один из новых для Российской Федерации видов страхования. Подобно обязательному медицинскому страхованию перед ним стоит социальная цель - предоставле...
• Совершенствование добровольного медицинского страхования
Несмотря на бурное развитие договоров ДМС в нашей стране в последнее время, данная область развития здравоохранения нуждается в серьезном совершенствовании. Существует ряд проблем которые так или и...
• Правила добровольного медицинского страхования
Говоря о правилах, которыми должны руководствоваться субъекты договора ДМС, необходимо отметить, что до недавнего времени действовали «Примерные правила добровольного медицинского страхования...
• История развития добровольного медицинского страхования
Так повелось, что в России о здоровье обычно вспоминают (если вспоминают) с невосполнимым запозданием. Между тем, о своем здоровье следует заботиться, и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой ...
• Состояние на рынке добровольного медицинского страхования
Состояние на рынке ДМС определяется во многом тем, что ДМС, как никакой другой вид страхования  – очень сложный по структуре продукт.
Прежде всего, нужно отметить тот факт, что к...